ANALGÉSICOS
UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA
ANALGÉSICOS
– ANTIPIRÉTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS.
Los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un gran grupo de fármacos
con acción antitérmica, (naproxeno, nabumetona, meloxicam). Actúan inhibiendo
la síntesis de prostaglandinas al bloquear la enzima cicloxigenasa. Las
prostaglandinas actúan como transmisores y mediadores en los procesos
inflamatorios, en el dolor y en el control de los centros termorreguladores del
hipotálamo, por lo que la función antipirética de estos fármacos se explica por
su efecto periférico antiinflamatorio y por su efecto central termorregulador.
También contribuyen a bajar la fiebre y dos efectos secundarios de estos
fármacos: la vasodilatación periférica y el aumento de la sudoración.
Todos presentan
buena absorción por vía digestiva. Su principal inconveniente es la irritación
de la mucosa digestiva (por cualquier vía de administración) que desencadena
gastralgias, úlcera péptica y hemorragia digestiva. A largo plazo pueden
producir alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) y hepáticas, por lo
que en niños deben usarse preferentemente la aspirina, el ibuprofeno y el
paracetamol.
Mecanismos
de acción de los antiinflamatorios no esteroides:
Concentraciones
pequeñas de aspirina e indometacina inhibían la producción de enzimática de
prostaglandinas, estas participan en la patogenia de la inflamación y la
fiebre. Las prostaglandinas siempre se liberan cuando hay daño celular, los
antiinflamatorios no esteroides inhiben la síntesis y liberación de estas
sustancias en todas las células. Los antiinflamatorios casi nunca inhiben la
formación de eicosanoides, como los leucotrienos.
El proceso
inflamatorio incluye una serie de fenómenos que pueden ser desencadenados por
diversos estímulos (agentes infecciosos, isquemia, interacciones antígeno –
anticuerpo, lesiones térmicas o físicas de otra índole). Las respuestas
inflamatorias surgen en tres fases diferentes.
·
Una fase transitoria aguda que se
caracteriza por vasodilatación local y mayor permeabilidad capilar.
·
Una fase subaguda tardía que se
identifica más bien por infiltración de leucocitos y fagocitos.
·
Una fase proliferativa crónica en que se
advierten degeneración y fibrosis tisulares.
El dolor
acompaña a la inflamación y lesión tisular, quizá es consecuencia de la
estimulación local de las fibras del dolor y mayor sensibilidad a él, en mayor
porcentaje como consecuencia de un aumento en la excitabilidad de las neuronas
centrales de la médula espinal.
La regulación de
la temperatura corporal necesita un equilibrio finísimo entre la producción y
pérdida de calor; el hipotálamo regula el punto “prefijado” en que se conserva
la temperatura del cuerpo. En la fiebre, el nivel de este punto
“termorregulador” aumenta y los antiinflamatorios no esteroides intervienen en
su normalización.
La fiebre puede
ser consecuencia de infección o secuela de lesión tisular, inflamación, rechazo
al injerto, cáncer u otros cuadros patológicos.
SALICILATOS
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO
El ácido acetil
salicílico a pesar de la introducción de muchas drogas nuevas sigue siendo probablemente
el agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio más empleado, se conserva
como el primer medicamento de elección y sirve como estándar con el cual se
mide la potencia de los demás analgésicos antiinflamatorios.
El ácido
salicílico o ácido ortohidroxibenzóico es tan irritante que solo puede usarse
externamente. Es un ácido orgánico simple y se ha sintetizado formando dos
grandes clases que son, los ésteres del ácido salicílico obtenido por
sustitución en el grupo carboxilo y los ésteres del salicilato de ácido
orgánico en el cual se conserva el grupo carboxilo y la sustitución se hace en
el grupo H.
USOS:
·
Analgésico.-
se utiliza mas que cualquier otra clase de droga para aliviar el dolor, en
particular cefalea, mialgía, odontalgía y otros dolores que surgen de la
estructura tegumentaria y no viscerales como el que se relaciona con el abdomen
agudo, cólico renal, pericarditis o infarto al miocardio. Producen analgesia
a través de una acción
periférica
bloqueando la formación del impulso del dolor y de una acción central,
posiblemente localizada en el hipotálamo. La acción periférica puede
predominar y probablemente implica la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas y/o la acción de otras sustancias que sensibilizan a
los nocipresores al estímulo mecánico o químico.
·
B.
Antiinflamatorio.- las dosis altas se recomiendan en el tratamiento de la
artritis reumática y otras alteraciones inflamatorias en diferentes partes del
cuerpo.
·
C.
Antipiresis.- disminuye la temperatura corporal elevada, también aumenta el
consumo del oxígeno y el índice del metabolismo basal.
Vía
de administración y dosis
Su uso en odontología por períodos cortos (máximo 10 días) y con las dosis habituales
no presenta efectos colaterales. Dosis
(se dispone en forma de tabletas y supositorios) en niños: 10mg/kg/6 - 8h, VO o VR. Adultos:
500 - 1000 mg, VO y VR, máximo 4 g/día.
La aspirina
viene en tabletas, cápsulas y supositorios, en dosis de 65 a 975 mg. para
administración oral o rectal.
Farmacocinética
y metabolismo:
Absorción.-
los
salicilatos ingeridos por vía oral se absorben rápidamente en parte en el
estómago, pero principalmente en el intestino delgado superior.
Distribución.-
se
distribuyen en casi todos los líquidos intercelulares (líquido sinovial,
cefalorraquídeo, saliva y leche).
Biotransformación
y excreción.- la
biotransformación tiene lugar en muchos tejidos pero principalmente en el
retículo endoplasmático y mitocondrias hepáticas.
Los salicilatos
se excretan por el riñón, y son transportados por la orina como ácido
salicílico libre en un 10%, ácido salicilúnico 75%, glucorónidos de salicílico
fenólico 10%, ácido gentícico mayor de 1% y acílico 5%. Sin embargo, la
excreción de salicilato libre es sumamente variable y depende de la dosis y del
pH urinario.
Indicaciones
Contra el dolor
proveniente de estructuras interligamentales, mialgias, neuralgias, artralgias,
cefalea y dismenorrea como antipirético y como antiinflamatorio en condiciones
como la artritis, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática y gota. Se usa
por su actividad queratolítica para eliminar excrecencias de la piel.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad
a los salicilatos.
Los pacientes
con asma, fiebre de heno o pólipos nasales tienen mayor incidencia de reacciones
de hipersensibilidad.
Deben usarse con
precaución en presencia de úlcera péptica o junto con la terapia
anticoagulante, así como en pacientes con enfermedad cardiaca, los salicilatos
pueden causar insuficiencia cardiaca cuando se usan en grandes dosis para
enfermedades reumáticas, deficiencia de vitamina K y después de una cirugía.
Mecanismos
de acción
Inhibe la
actividad de las enzimas ciclooxigenasa para disminuir la formación de
precursores de las prostaglandinas y trombos anos a partir del ácido
araquidónico.
Toxicología
Los salicilatos
por su presencia muy difundida, a menudo originan intoxicaciones graves y se
sospechan por una hiperventilación, acidosis graves, irritabilidad, psicosis,
fiebre, coma, colapso cardiovascular e irritación local del estómago.
Sobredosis de
cantidades mayores de 35 mg-100ml., en niños y en adulto 10 a 30gr de
salicilato de sodio o aspirina ha causado la muerte. La dosis letal de
salicilato de metilo es mucho menor que la de salicilato de sodio. Sólo 4 ml.
(4.7g) pueden ser fatales en niños.
SIGNOS
Y SÍNTOMAS:
Salicilismo,
pérdida de la audición, confusión, diarrea severa contínua, mareos,
somnolencia, respiración rápida o lenta, dolor de cabeza, aumento de la
sudoración, náuseas, vómito, dolor de estómago, tinitus, convulsiones,
alucinaciones y nerviosismo.
DERIVADOS
DEL PARAMINOFENOL.
ACETAMINOFENO
El acetaminofeno
es una alternativa efectiva de la aspirina como agente analgésico y
antipirético; a diferencia de la aspirina, su actividad antiinflamatoria es
débil.
Por ser bien
tolerado, carece de muchas acciones colaterales de la aspirina y ser de venta
libre, el acetaminofeno ha ganado un lugar prominente como analgésico casero
común. Sin embargo, la sobredosis aguda puede ocasionar daño hepático fatal,
habiendo crecido en forma alarmante el número de autointoxicaciones y
suicidios. Además, muchos individuos, médicos incluidos, parecen no conocer la
poca actividad antiinflamatoria del acetaminofeno
Propiedades
farmacológicas
El acetaminofeno
tiene efectos analgésico y antipirético que no difieren en forma significativa
de los de la aspirina.
El acetaminofeno
inhibe poco la biosíntesis de las prostaglandinas, aunque hay alguna evidencia
que sugiere que puede ser más efectivo contra enzimas en el SNC que en la
periferia, tal vez por la elevada concentración de peróxidos que se encuentran
en las lesiones inflamatorias.
Farmacocinética
y metabolismo
El acetaminofeno se metaboliza principalmente por las enzimas microsomales hepáticas. Se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal.
La concentración
plasmática alcanza un máximo en 30 a 60 minutos y la vida media plasmática es
de alrededor de 2 horas después de dosis terapéuticas. La distribución del acetaminofeno
es bastante uniforme en la mayoría de los líquidos orgánicos. La unión de la
droga con las proteínas plasmáticas es variable; sólo un 20 a 50% puede unirse
en las concentraciones encontradas durante la intoxicación aguda.
Después de dosis
terapéuticas, puede recuperarse un 90 a 100% de la droga en la orina en el
primer día, principalmente después de la conjugación hepática con ácido
glucorónico (cerca del 60%), ácido sulfúrico (35% o cisterna (cerca del 3%).
Efectos
tóxicos
En dosis
terapéuticas recomendadas, el acetaminofeno es bien tolerado. En ocasiones se
produce erupción cutánea y otras reacciones alérgicas. La erupción suele ser
eritematosa o urticaria, pero a veces es más grave y puede estar acompañada por
fiebre medicamentosa y lesiones mucosas.
Los pacientes
que muestran hipersensibilidad a los salicilatos sólo rara vez exhiben
sensibilidad al acetaminofeno y drogas relacionadas. En unos pocos casos
aislados, el uso de acetaminofeno se ha asociado con neutropenia, trombocitopenia
y pancitopenia.
Es mucho menos
probable que el acetaminofeno produzca formación de metahemoglobina y no ha
sido incriminado en las reacciones hemolíticas.
Preparados,
vías de administración y dosis.-
Los preparados
de acetaminofeno (paracetamol) incluyen comprimidos 250, 500, 1000 mg; supositorios, comprimidos masticables, y
soluciones. La dosis oral convencional de acetaminofeno es de 125/5 ml; la
dosis total diaria no debe exceder de 4.000 mg. Para los niños, la dosis
individual es de 40 a 480 mg, según la edad y el peso; no deben administrarse
más de 5 dosis en 24 horas. El acetaminofeno no debe administrarse durante más
de 10 días ni en niños muy pequeños, excepto por indicación del médico.
Usos
terapéuticos:
El acetaminofeno
es un sustituto apropiado de la aspirina en cuanto a sus efectos analgésicos y
antipiréticos; tiene un valor especial para los pacientes en quienes está
contraindicada la aspirina (en aquellos con úlcera péptica).
DERIVADOS
DEL ÁCIDO PROPIÓNICO.
IBUPROFENO
Kantor (1979) y
Adams y Buckler (en symposium, 1983) trataron en detalle el ibuprofeno.
Farmacocinética
y metabolismo
El ibuprofeno se
absorbe con rapidez después de la administración oral en el hombre, pudiendo observarse
concentraciones plasmáticas máximas después de 1 a 2 horas. El ibuprofeno se
une en forma extensa (99%) a las proteínas plasmáticas, pero sólo ocupa una
fracción de todos los lugares de unión con drogas en las concentraciones
habituales. Pasa con lentitud a los espacios sinoviales y puede ponerse allí en
concentraciones mayores cuando las concentraciones plasmáticas declinan. En los
animales de experimentación, el ibuprofeno y sus metabolitos atraviesan la
placenta con facilidad.
La excreción del
ibuprofeno es rápida y completa. Más del 90% de una dosis ingerida se excreta
por la orina como metabolitos o sus conjugados y no se encuentra por ser en la
orina. Los metabolitos principales son un compuesto hidroxilado y uno
carboxilado.
Preparados, vía
de administración y dosis
El ibuprofeno se
presenta en comprimidos que contienen 200 a 800 mg.
Pueden
administrarse dosis diarias de hasta 3.200 mg, en dosis divididas, para la
artritis reumatoidea y la osteoartritis, aunque la dosis total habitual es de
1.200 a 1.800 mg.
También puede
ser posible reducir la dosis con fines de mantenimiento. Para el dolor leve a
moderado, en especial el de la dismenorrea primaria, la dosis habitual es de
400 mg cada 4 a 6 horas, según sea necesario. Puede ingerirse con leche o con
alimentos para minimizar los efectos colaterales gastrointestinales. La
seguridad y eficacia del ibuprofeno en los niños no se han establecido.
Efectos
tóxicos
El ibuprofeno se
ha utilizado en pacientes con ulceración péptica conocida o antecedentes de
intolerancia gástrica a otros agentes tipo aspirina.
De los pacientes
que toman ibuprofeno, un 5 a 15% experimentan efectos colaterales
gastrointestinales; los más comunes son epigastralgia, náuseas, pirosis y
sensación de plenitud en el tracto gastrointestinal. La aspirina o la
indometacina.
Otras acciones
colaterales del ibuprofeno se han informado con menor frecuencia. Ellas
incluyen trombocitopenia, erupciones cutáneas, cefalea, mareos y visión
borrosa. Los pacientes que desarrollan alteraciones oculares deben suspender la
droga. El ibuprofeno no se recomienda en las mujeres embarazadas ni en las que
están amamantando
Presentación
comercial del Ibuprofeno, Grageas.
NAPROXENO
Las propiedades
farmacológicas y los usos terapéuticos del naproxeno fueron revisados por Segre
(en Symposium, 1983) y por Allison y Col. (Rainsford, 1985).
Farmacocinética
y metabolismo
El naproxeno se
absorbe completamente cuando se administra por vía oral. La presencia de
alimento en el estómago influye sobre la rapidez de la absorción, pero no sobre
el grado. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 2 a 4 horas, pudiendo
lograrse con mayor rapidez después de la administración de naproxeno sódico. La
absorción puede acelerarse agregando bicarbonato de sodio o reducirse con óxido
de magnesio o hidróxido de magnesio. También se absorbe por vía rectal, pero
las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan con más lentitud. La vida
media plasmática es de alrededor de 14 horas. Este valor casi se duplica en los
ancianos, pudiendo necesitarse un ajuste en la dosis.
Los metabolitos
del naproxeno se excretan casi por completo en la orina. Cerca del 30% de la
droga sufre 6 – desmetilación y la mayor parte de este metabolito, así como el
mismo naproxeno, se excretan como glucurónido u otros conjugados.
El naproxeno se
une casi por completo (99%) a las proteínas plasmáticas después de dosis
terapéuticas normales. Atraviesa la placenta y aparece en la leche de las
mujeres que amamantan en alrededor del 1% de la concentración plasmática
materna.
Preparados,
vía de administración y dosis
El naproxeno (Naprosyn)
se presenta en comprimidos de 275, y 550
mg y en suspensión (125 mg/5ml) para administración oral. El naproxeno sódico (Anaprox)
se comercializa en comprimidos que contienen 275 o 550 mg de la sal
(equivalente a 250 o 500 mg de naproxeno).la dosis habitual para artritis reumatoidea,
osteoartritis y espondilitis anquilosante es de 2750 a 550 mg dos veces por
día, que se ajusta según la respuesta clínica. Para la artritis juvenil en
niños mayores de 2 años se dan alrededor de 10 mg/kg por día en dos dosis
divididas. Para la gota aguda, la dosis inicial habitual es de 750 mg, seguida
de 250 mg cada 8 horas hasta el cese del ataque.
Para el dolor
leve o moderado, en especial el asociado con dismenorrea primaria, bursitis y
tendinitis aguda, la dosis inicial es de 500 mg, seguida de 250 mg cada 6 a 8
horas. La droga puede ingerirse con las comidas si se experimentan molestias
gástricas.
Efectos
tóxicos
Aunque
la incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y sobre el SNC es casi
igual a la ocasionada por la indometacina, el naproxeno es mejor tolerado en
ambos sentidos.
Las
complicaciones gastrointestinales varían desde una dispepsia relativamente
leve, malestar gástrico y pirosis a náuseas, vómitos y hemorragia gástrica.
Sobre el SNC produce desde somnolencia, cefalea, mareos y sudoración hasta
fatiga, depresión y ototoxicidad.
OTROS.
KETOROLACO
Es un potente
analgésico, pero posee sólo moderada eficacia antiinflamatoria. Es uno de los
pocos antiinflamatorios no esteroides aprobados para administración parenteral.
Propiedades
farmacológicas
Inhibe la
biosíntesis de prostaglandinas; posee actividad antipirética, antiinflamatoria
y analgésica, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la
antiinflamatoria. A diferencia de los agonistas opioides, el ketorolaco no
genera tolerancia, efectos de abstinencia ni depresión respiratoria. Posee
también actividad antiinflamatoria si se aplica directamente en el ojo. Inhibe
la agregación plaquetaria y puede incitar la formación de úlceras gástricas.
Farmacocinética
y metabolismo
Después de la
ingestión o aplicación intramuscular, el ketorolaco se absorbe con rapidez y
alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 min. La
biodisponibilidad después de ingerido es de 80% en promedio.
Esta unido casi
totalmente a las proteínas plasmáticas y se excreta con una vida media de de
eliminación de 4 a 6 horas.
La excreción por
orina comprende 90% aproximadamente del fármaco eliminado; 60% se excreta sin
modificaciones y el resto en forma de conjugado glucuronidado. La velocidad de
eliminación es menor en el anciano y en sujetos con insuficiencia renal
Aplicaciones
terapéuticas
(administrado en
forma de sal trometamina, TORADOL) se utiliza contra el dolor postoperatorio en
vez de los opioides y se administra por vía intramuscular u oral. Las dosis intramusculares
características son de 30 a 90 mg y las orales de 5 a 30 mg.
Quizá no
convenga utilizar el fármaco en analgesia obstétrica. El ketorolaco por vía
oral se ha usado para combatir estados de dolor crónico, y en ellos al parecer,
es superior a la aspirina. El fármaco de aplicación local puede ser útil en
cuadros inflamatorios del ojo y ha sido probado para el tratamiento de la
conjuntivitis alérgica estacional.
Efectos
tóxicos
Los efectos
colaterales surgen casi con el doble de frecuencia con ketorolaco que con
placebo; incluyen somnolencia, mareos, cefalea, dolor gastrointestinal, dispepsia
y náusea, así como dolor en el sitio de la inyección.
DICLOFENACO
Es un
antiinflamatorio que ha sido aprobado para diversos usos.
Propiedades
farmacológicas
El diclofenaco
posee actividades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Es un
inhibidor de la ciclooxigenasa y su potencia es sustancialmente mayor
que la indometacina, el naproxeno y otros medicamentos. Además,
disminuye las concentraciones intracelulares de ácido araquidónico libre
y de leucocitos, tal vez al modificar la liberación o captación de dicho
ácido graso.
Farmacocinética
y metabolismo
Después de
ingerido el diclofenaco se absorbe en forma rápida y completa, en el plasma se
alcanzan concentraciones máximas en término de dos a tres horas. La
administración simultánea con los alimentos torna lento el ritmo de absorción,
pero no la magnitud de la misma. Se advierte un notable efecto de primer paso,
de tal manera que a nivel sistémico se detecta solo 50% del fármaco, aproximadamente.
El producto se liga ampliamente a proteínas plasmáticas (99%) y su vida media
en plasma es de una a dos horas. Se acumula en el líquido sinovial después de
su ingestión, lo cual explica la duración del efecto terapéutico que es
considerablemente más larga que su vida media plasmática.
Aplicaciones
terapéuticas
El diclofenaco
es aprobado para el tratamiento sintomático a largo plazo de artritis
reumatoide, osteoartritis y espondilitis anquilosante. La dosis diaria
corriente contra dichas enfermedades es de 100 a 200 mg en varias fracciones.
Puede ser útil también por breves lapsos en lesiones musculosqueléticas agudas
del hombro con dolor agudo, dolor posoperatorio y dismenorrea.
Efectos
tóxicos
Produce efectos
adversos en 20% de los pacientes y, en promedio, 2% de ellos interrumpen su uso
como consecuencia de dicha situación. Los efectos en vías gastrointestinales
son los más habituales; se han observado hemorragia, úlcera o perforación de la
pared intestinal.
En 15% de los
enfermos, hay incremento de las actividades de aminotransferasa hepática en
plasma, las cifras pueden ser de más de tres tantos en un porcentaje pequeño de
pacientes, a menudo los que reciben el fármaco para combatir la osteoartritis.
Otras respuestas adversas a él incluyen efectos en el SNC.
Presentación
comercial del Diclofenaco sódico, grageas de 75 mg.
