ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA

ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA

ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un gran grupo de fármacos con acción antitérmica, (naproxeno, nabumetona, meloxicam). Actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas al bloquear la enzima cicloxigenasa. Las prostaglandinas actúan como transmisores y mediadores en los procesos inflamatorios, en el dolor y en el control de los centros termorreguladores del hipotálamo, por lo que la función antipirética de estos fármacos se explica por su efecto periférico antiinflamatorio y por su efecto central termorregulador. También contribuyen a bajar la fiebre y dos efectos secundarios de estos fármacos: la vasodilatación periférica y el aumento de la sudoración.

Todos presentan buena absorción por vía digestiva. Su principal inconveniente es la irritación de la mucosa digestiva (por cualquier vía de administración) que desencadena gastralgias, úlcera péptica y hemorragia digestiva. A largo plazo pueden producir alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) y hepáticas, por lo que en niños deben usarse preferentemente la aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol.

Mecanismos de acción de los antiinflamatorios no esteroides:

Concentraciones pequeñas de aspirina e indometacina inhibían la producción de enzimática de prostaglandinas, estas participan en la patogenia de la inflamación y la fiebre. Las prostaglandinas siempre se liberan cuando hay daño celular, los antiinflamatorios no esteroides inhiben la síntesis y liberación de estas sustancias en todas las células. Los antiinflamatorios casi nunca inhiben la formación de eicosanoides, como los leucotrienos.

El proceso inflamatorio incluye una serie de fenómenos que pueden ser desencadenados por diversos estímulos (agentes infecciosos, isquemia, interacciones antígeno – anticuerpo, lesiones térmicas o físicas de otra índole). Las respuestas inflamatorias surgen en tres fases diferentes.

·         Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vasodilatación local y mayor permeabilidad capilar.

·         Una fase subaguda tardía que se identifica más bien por infiltración de leucocitos y fagocitos.

·         Una fase proliferativa crónica en que se advierten degeneración y fibrosis tisulares.

El dolor acompaña a la inflamación y lesión tisular, quizá es consecuencia de la estimulación local de las fibras del dolor y mayor sensibilidad a él, en mayor porcentaje como consecuencia de un aumento en la excitabilidad de las neuronas centrales de la médula espinal.

La regulación de la temperatura corporal necesita un equilibrio finísimo entre la producción y pérdida de calor; el hipotálamo regula el punto “prefijado” en que se conserva la temperatura del cuerpo. En la fiebre, el nivel de este punto “termorregulador” aumenta y los antiinflamatorios no esteroides intervienen en su normalización.

La fiebre puede ser consecuencia de infección o secuela de lesión tisular, inflamación, rechazo al injerto, cáncer u otros cuadros patológicos.

SALICILATOS

 ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO

El ácido acetil salicílico a pesar de la introducción de muchas drogas nuevas sigue siendo probablemente el agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio más empleado, se conserva como el primer medicamento de elección y sirve como estándar con el cual se mide la potencia de los demás analgésicos antiinflamatorios.

El ácido salicílico o ácido ortohidroxibenzóico es tan irritante que solo puede usarse externamente. Es un ácido orgánico simple y se ha sintetizado formando dos grandes clases que son, los ésteres del ácido salicílico obtenido por sustitución en el grupo carboxilo y los ésteres del salicilato de ácido orgánico en el cual se conserva el grupo carboxilo y la sustitución se hace en el grupo H.

USOS:

·         Analgésico.- se utiliza mas que cualquier otra clase de droga para aliviar el dolor, en particular cefalea, mialgía, odontalgía y otros dolores que surgen de la estructura tegumentaria y no viscerales como el que se relaciona con el abdomen agudo, cólico renal, pericarditis o infarto al miocardio. Producen analgesia a través de una acción periférica bloqueando la formación del impulso del dolor y de una acción central, posiblemente localizada en el hipotálamo. La acción periférica puede predominar y probablemente implica la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y/o la acción de otras sustancias que sensibilizan a los nocipresores al estímulo mecánico o químico.

·         B. Antiinflamatorio.- las dosis altas se recomiendan en el tratamiento de la artritis reumática y otras alteraciones inflamatorias en diferentes partes del cuerpo.

·         C. Antipiresis.- disminuye la temperatura corporal elevada, también aumenta el consumo del oxígeno y el índice del metabolismo basal.

Vía de administración y dosis

Su uso en odontología por períodos cortos  (máximo 10 días) y con las dosis habituales no  presenta efectos colaterales. Dosis (se dispone en forma de tabletas y supositorios) en  niños: 10mg/kg/6 - 8h, VO o VR. Adultos: 500  - 1000 mg, VO y VR,  máximo 4 g/día.

La aspirina viene en tabletas, cápsulas y supositorios, en dosis de 65 a 975 mg. para administración oral o rectal.

Farmacocinética y metabolismo:

Absorción.- los salicilatos ingeridos por vía oral se absorben rápidamente en parte en el estómago, pero principalmente en el intestino delgado superior.

Distribución.- se distribuyen en casi todos los líquidos intercelulares (líquido sinovial, cefalorraquídeo, saliva y leche).

Biotransformación y excreción.- la biotransformación tiene lugar en muchos tejidos pero principalmente en el retículo endoplasmático y mitocondrias hepáticas.

Los salicilatos se excretan por el riñón, y son transportados por la orina como ácido salicílico libre en un 10%, ácido salicilúnico 75%, glucorónidos de salicílico fenólico 10%, ácido gentícico mayor de 1% y acílico 5%. Sin embargo, la excreción de salicilato libre es sumamente variable y depende de la dosis y del pH urinario.

Indicaciones

Contra el dolor proveniente de estructuras interligamentales, mialgias, neuralgias, artralgias, cefalea y dismenorrea como antipirético y como antiinflamatorio en condiciones como la artritis, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática y gota. Se usa por su actividad queratolítica para eliminar excrecencias de la piel.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a los salicilatos.

Los pacientes con asma, fiebre de heno o pólipos nasales tienen mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad.

Deben usarse con precaución en presencia de úlcera péptica o junto con la terapia anticoagulante, así como en pacientes con enfermedad cardiaca, los salicilatos pueden causar insuficiencia cardiaca cuando se usan en grandes dosis para enfermedades reumáticas, deficiencia de vitamina K y después de una cirugía.

Mecanismos de acción

Inhibe la actividad de las enzimas ciclooxigenasa para disminuir la formación de precursores de las prostaglandinas y trombos anos a partir del ácido araquidónico.

Toxicología

Los salicilatos por su presencia muy difundida, a menudo originan intoxicaciones graves y se sospechan por una hiperventilación, acidosis graves, irritabilidad, psicosis, fiebre, coma, colapso cardiovascular e irritación local del estómago.

Sobredosis de cantidades mayores de 35 mg-100ml., en niños y en adulto 10 a 30gr de salicilato de sodio o aspirina ha causado la muerte. La dosis letal de salicilato de metilo es mucho menor que la de salicilato de sodio. Sólo 4 ml. (4.7g) pueden ser fatales en niños.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Salicilismo, pérdida de la audición, confusión, diarrea severa contínua, mareos, somnolencia, respiración rápida o lenta, dolor de cabeza, aumento de la sudoración, náuseas, vómito, dolor de estómago, tinitus, convulsiones, alucinaciones y nerviosismo.

DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL.

 ACETAMINOFENO

El acetaminofeno es una alternativa efectiva de la aspirina como agente analgésico y antipirético; a diferencia de la aspirina, su actividad antiinflamatoria es débil.

Por ser bien tolerado, carece de muchas acciones colaterales de la aspirina y ser de venta libre, el acetaminofeno ha ganado un lugar prominente como analgésico casero común. Sin embargo, la sobredosis aguda puede ocasionar daño hepático fatal, habiendo crecido en forma alarmante el número de autointoxicaciones y suicidios. Además, muchos individuos, médicos incluidos, parecen no conocer la poca actividad antiinflamatoria del acetaminofeno

Propiedades farmacológicas

El acetaminofeno tiene efectos analgésico y antipirético que no difieren en forma significativa de los de la aspirina.

El acetaminofeno inhibe poco la biosíntesis de las prostaglandinas, aunque hay alguna evidencia que sugiere que puede ser más efectivo contra enzimas en el SNC que en la periferia, tal vez por la elevada concentración de peróxidos que se encuentran en las lesiones inflamatorias.

Farmacocinética y metabolismo

El acetaminofeno se metaboliza principalmente por las enzimas microsomales hepáticas. Se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal.

La concentración plasmática alcanza un máximo en 30 a 60 minutos y la vida media plasmática es de alrededor de 2 horas después de dosis terapéuticas. La distribución del acetaminofeno es bastante uniforme en la mayoría de los líquidos orgánicos. La unión de la droga con las proteínas plasmáticas es variable; sólo un 20 a 50% puede unirse en las concentraciones encontradas durante la intoxicación aguda.

Después de dosis terapéuticas, puede recuperarse un 90 a 100% de la droga en la orina en el primer día, principalmente después de la conjugación hepática con ácido glucorónico (cerca del 60%), ácido sulfúrico (35% o cisterna (cerca del 3%).

Efectos tóxicos

En dosis terapéuticas recomendadas, el acetaminofeno es bien tolerado. En ocasiones se produce erupción cutánea y otras reacciones alérgicas. La erupción suele ser eritematosa o urticaria, pero a veces es más grave y puede estar acompañada por fiebre medicamentosa y lesiones mucosas.

Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos sólo rara vez exhiben sensibilidad al acetaminofeno y drogas relacionadas. En unos pocos casos aislados, el uso de acetaminofeno se ha asociado con neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia.

Es mucho menos probable que el acetaminofeno produzca formación de metahemoglobina y no ha sido incriminado en las reacciones hemolíticas.

Preparados, vías de administración y dosis.-

Los preparados de acetaminofeno (paracetamol) incluyen comprimidos 250, 500, 1000 mg;  supositorios, comprimidos masticables, y soluciones. La dosis oral convencional de acetaminofeno es de 125/5 ml; la dosis total diaria no debe exceder de 4.000 mg. Para los niños, la dosis individual es de 40 a 480 mg, según la edad y el peso; no deben administrarse más de 5 dosis en 24 horas. El acetaminofeno no debe administrarse durante más de 10 días ni en niños muy pequeños, excepto por indicación del médico.

Usos terapéuticos:

El acetaminofeno es un sustituto apropiado de la aspirina en cuanto a sus efectos analgésicos y antipiréticos; tiene un valor especial para los pacientes en quienes está contraindicada la aspirina (en aquellos con úlcera péptica).

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO.

IBUPROFENO

Kantor (1979) y Adams y Buckler (en symposium, 1983) trataron en detalle el ibuprofeno.

Farmacocinética y metabolismo

El ibuprofeno se absorbe con rapidez después de la administración oral en el hombre, pudiendo observarse concentraciones plasmáticas máximas después de 1 a 2 horas. El ibuprofeno se une en forma extensa (99%) a las proteínas plasmáticas, pero sólo ocupa una fracción de todos los lugares de unión con drogas en las concentraciones habituales. Pasa con lentitud a los espacios sinoviales y puede ponerse allí en concentraciones mayores cuando las concentraciones plasmáticas declinan. En los animales de experimentación, el ibuprofeno y sus metabolitos atraviesan la placenta con facilidad.

La excreción del ibuprofeno es rápida y completa. Más del 90% de una dosis ingerida se excreta por la orina como metabolitos o sus conjugados y no se encuentra por ser en la orina. Los metabolitos principales son un compuesto hidroxilado y uno carboxilado.

Preparados, vía de administración y dosis

El ibuprofeno se presenta en comprimidos que contienen 200 a 800 mg.

Pueden administrarse dosis diarias de hasta 3.200 mg, en dosis divididas, para la artritis reumatoidea y la osteoartritis, aunque la dosis total habitual es de 1.200 a 1.800 mg.

También puede ser posible reducir la dosis con fines de mantenimiento. Para el dolor leve a moderado, en especial el de la dismenorrea primaria, la dosis habitual es de 400 mg cada 4 a 6 horas, según sea necesario. Puede ingerirse con leche o con alimentos para minimizar los efectos colaterales gastrointestinales. La seguridad y eficacia del ibuprofeno en los niños no se han establecido.

Efectos tóxicos

El ibuprofeno se ha utilizado en pacientes con ulceración péptica conocida o antecedentes de intolerancia gástrica a otros agentes tipo aspirina.

De los pacientes que toman ibuprofeno, un 5 a 15% experimentan efectos colaterales gastrointestinales; los más comunes son epigastralgia, náuseas, pirosis y sensación de plenitud en el tracto gastrointestinal. La aspirina o la indometacina.

Otras acciones colaterales del ibuprofeno se han informado con menor frecuencia. Ellas incluyen trombocitopenia, erupciones cutáneas, cefalea, mareos y visión borrosa. Los pacientes que desarrollan alteraciones oculares deben suspender la droga. El ibuprofeno no se recomienda en las mujeres embarazadas ni en las que están amamantando

Presentación comercial del Ibuprofeno, Grageas.

NAPROXENO

Las propiedades farmacológicas y los usos terapéuticos del naproxeno fueron revisados por Segre (en Symposium, 1983) y por Allison y Col. (Rainsford, 1985).

Farmacocinética y metabolismo

El naproxeno se absorbe completamente cuando se administra por vía oral. La presencia de alimento en el estómago influye sobre la rapidez de la absorción, pero no sobre el grado. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 2 a 4 horas, pudiendo lograrse con mayor rapidez después de la administración de naproxeno sódico. La absorción puede acelerarse agregando bicarbonato de sodio o reducirse con óxido de magnesio o hidróxido de magnesio. También se absorbe por vía rectal, pero las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan con más lentitud. La vida media plasmática es de alrededor de 14 horas. Este valor casi se duplica en los ancianos, pudiendo necesitarse un ajuste en la dosis.

Los metabolitos del naproxeno se excretan casi por completo en la orina. Cerca del 30% de la droga sufre 6 – desmetilación y la mayor parte de este metabolito, así como el mismo naproxeno, se excretan como glucurónido u otros conjugados.

El naproxeno se une casi por completo (99%) a las proteínas plasmáticas después de dosis terapéuticas normales. Atraviesa la placenta y aparece en la leche de las mujeres que amamantan en alrededor del 1% de la concentración plasmática materna.

Preparados, vía de administración y dosis

El naproxeno (Naprosyn) se presenta en comprimidos de 275,  y 550 mg y en suspensión (125 mg/5ml) para administración oral. El naproxeno sódico (Anaprox) se comercializa en comprimidos que contienen 275 o 550 mg de la sal (equivalente a 250 o 500 mg de naproxeno).la dosis habitual para artritis reumatoidea, osteoartritis y espondilitis anquilosante es de 2750 a 550 mg dos veces por día, que se ajusta según la respuesta clínica. Para la artritis juvenil en niños mayores de 2 años se dan alrededor de 10 mg/kg por día en dos dosis divididas. Para la gota aguda, la dosis inicial habitual es de 750 mg, seguida de 250 mg cada 8 horas hasta el cese del ataque.

Para el dolor leve o moderado, en especial el asociado con dismenorrea primaria, bursitis y tendinitis aguda, la dosis inicial es de 500 mg, seguida de 250 mg cada 6 a 8 horas. La droga puede ingerirse con las comidas si se experimentan molestias gástricas.

Efectos tóxicos

Aunque la incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y sobre el SNC es casi igual a la ocasionada por la indometacina, el naproxeno es mejor tolerado en ambos sentidos.

Las complicaciones gastrointestinales varían desde una dispepsia relativamente leve, malestar gástrico y pirosis a náuseas, vómitos y hemorragia gástrica. Sobre el SNC produce desde somnolencia, cefalea, mareos y sudoración hasta fatiga, depresión y ototoxicidad.

 OTROS.

 KETOROLACO

Es un potente analgésico, pero posee sólo moderada eficacia antiinflamatoria. Es uno de los pocos antiinflamatorios no esteroides aprobados para administración parenteral.

Propiedades farmacológicas

Inhibe la biosíntesis de prostaglandinas; posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria. A diferencia de los agonistas opioides, el ketorolaco no genera tolerancia, efectos de abstinencia ni depresión respiratoria. Posee también actividad antiinflamatoria si se aplica directamente en el ojo. Inhibe la agregación plaquetaria y puede incitar la formación de úlceras gástricas.

Farmacocinética y metabolismo

Después de la ingestión o aplicación intramuscular, el ketorolaco se absorbe con rapidez y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 min. La biodisponibilidad después de ingerido es de 80% en promedio.

Esta unido casi totalmente a las proteínas plasmáticas y se excreta con una vida media de de eliminación de 4 a 6 horas.

La excreción por orina comprende 90% aproximadamente del fármaco eliminado; 60% se excreta sin modificaciones y el resto en forma de conjugado glucuronidado. La velocidad de eliminación es menor en el anciano y en sujetos con insuficiencia renal

Aplicaciones terapéuticas

(administrado en forma de sal trometamina, TORADOL) se utiliza contra el dolor postoperatorio en vez de los opioides y se administra por vía intramuscular u oral. Las dosis intramusculares características son de 30 a 90 mg y las orales de 5 a 30 mg.

Quizá no convenga utilizar el fármaco en analgesia obstétrica. El ketorolaco por vía oral se ha usado para combatir estados de dolor crónico, y en ellos al parecer, es superior a la aspirina. El fármaco de aplicación local puede ser útil en cuadros inflamatorios del ojo y ha sido probado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional.

Efectos tóxicos

Los efectos colaterales surgen casi con el doble de frecuencia con ketorolaco que con placebo; incluyen somnolencia, mareos, cefalea, dolor gastrointestinal, dispepsia y náusea, así como dolor en el sitio de la inyección.

 DICLOFENACO

Es un antiinflamatorio que ha sido aprobado para diversos usos.

Propiedades farmacológicas

El diclofenaco posee actividades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa y su potencia es sustancialmente mayor que la indometacina, el naproxeno y otros medicamentos. Además, disminuye las concentraciones intracelulares de ácido araquidónico libre y de leucocitos, tal vez al modificar la liberación o captación de dicho ácido graso.

Farmacocinética y metabolismo

Después de ingerido el diclofenaco se absorbe en forma rápida y completa, en el plasma se alcanzan concentraciones máximas en término de dos a tres horas. La administración simultánea con los alimentos torna lento el ritmo de absorción, pero no la magnitud de la misma. Se advierte un notable efecto de primer paso, de tal manera que a nivel sistémico se detecta solo 50% del fármaco, aproximadamente. El producto se liga ampliamente a proteínas plasmáticas (99%) y su vida media en plasma es de una a dos horas. Se acumula en el líquido sinovial después de su ingestión, lo cual explica la duración del efecto terapéutico que es considerablemente más larga que su vida media plasmática.

Aplicaciones terapéuticas

El diclofenaco es aprobado para el tratamiento sintomático a largo plazo de artritis reumatoide, osteoartritis y espondilitis anquilosante. La dosis diaria corriente contra dichas enfermedades es de 100 a 200 mg en varias fracciones. Puede ser útil también por breves lapsos en lesiones musculosqueléticas agudas del hombro con dolor agudo, dolor posoperatorio y dismenorrea.

Efectos tóxicos

Produce efectos adversos en 20% de los pacientes y, en promedio, 2% de ellos interrumpen su uso como consecuencia de dicha situación. Los efectos en vías gastrointestinales son los más habituales; se han observado hemorragia, úlcera o perforación de la pared intestinal.

En 15% de los enfermos, hay incremento de las actividades de aminotransferasa hepática en plasma, las cifras pueden ser de más de tres tantos en un porcentaje pequeño de pacientes, a menudo los que reciben el fármaco para combatir la osteoartritis. Otras respuestas adversas a él incluyen efectos en el SNC.

Presentación comercial del Diclofenaco sódico, grageas de 75 mg.